別紙様式第1

令和　　年　　月　　日　

　経理責任者　殿

出納責任者　

つり銭準備金交付請求書

　つり銭準備金を下記のとおり請求しますので、交付下さるようお願いします。

記

　1．請求金額

　2．請求理由

　3．設置場所