別紙様式５
特別研究学生願

　　　年　　　月　　　日

     香川大学長　　　　　　　　殿

本人氏名　　　　　　　　　　　　　印　男・女　
生年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
                                          現住所
                                          郵便番号　　　ー　　　　　電話番号（　　　）　　ー

保証人氏名　　　　　　　　　　印続柄（　　　）
                                          現住所
                                          郵便番号　　　ー　　　　　電話番号（　　　）　　ー

　下記により貴学大学院法学研究科で研究指導を受けたく御許可下さるよう、保証人連署をもってお願いいたします。
記
１．研究希望期間　　　自 　　　年　　　月　　　日 ～ 至 　　　年　　　月　　　日

２．研究課題及び希望する指導教員名等

研究課題	希望する指導教員	備考	

	

３．研究内容

	

４．所属大学院
　  　　　   　　　　　　大学大学院　　　 　　  　　研究科　　 　　　　　　専攻

５．研究時の予定住所
    郵便番号     ー     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）