別紙様式１
派遣特別研究学生願

　　　年　　　月　　　日

     香川大学長　　　　　　　　殿

法学研究科　　　　　　専攻　　　　　　　　　　
学籍番号              氏名　　　　　　　　　印

保証人氏名　　　　　　　　　　印続柄（　　　）
                                          現住所
                                          郵便番号　　　ー　　　　　電話番号（　　　）　　ー

　下記のとおり他の大学院等の研究指導を受けたく御許可下さるよう、保証人連署をもってお願いいたします。
記
１．理由

２．派遣希望大学院等
　  　　　   　　　　　　大学大学院　　　 　　  　　研究科　　 　　　　　　専攻

　  　　　   　　　　　　研究所　　　 　　  　　 　　　　部門等

３．派遣希望期間　　　自 　　　　　年　　　月　　　日 ～ 至 　　　　　年　　　月　　　日

４．研究課題及び希望する指導教員名等

研究課題	希望する指導教員	 　備考	

	

５．派遣時の予定住所
    郵便番号     ー     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　　　　　　

（注）１ 理由は、具体的に記入すること。２ 本願書は、研究科長を経由して提出すること。