(別紙様式第1号)

年　　月　　日

　香川大学長　　　　殿

寄附者　　　　　　　　　　　　 　
住所　　　　　　　　　　　　 　
氏名　　　　　　　　　　　　 印
(法人にあっては代表者の職・氏名)

　下記のとおり、寄附講座等の設置に係る経費の寄附を申し込みます。

記

1　寄附講座等の名称

2　設置目的

3　設置期間

4　寄附金額

5　寄附の方法

6　その他