令和　　　年度　香川大学地域連携・生涯学習センター公開講座

受　講　申　込　書

No.　　　

講　座　名

１

フリガナ
氏　　名

性　別　　　男　・　女

２

年　　齢

歳

３

（郵便番号）
住　　所

〒

４

電話番号
（連絡先）

５

職　　業

　１　教員　　　２　公務員　　　３　会社員　　　４　工業　　　５　商業

　６　農林水産業　　７　主婦　　　８　その他（学生を含む）　　　９　無職

６

本センター
への要望

[備考]　１．５．については該当するものを○で囲んでください。